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第二节 甲状腺功能减退危象（第1页）

概述

甲状腺功能减退危象即黏液性水肿昏迷，是甲状腺功能减退症（甲减）的终末阶段，其特点除有严重的甲状腺功能减退临床表现外，尚有低体温，休克，昏迷。

【诊断要点】

１．昏迷。即甲减患者在某些诱因下，病情迅速进展，从嗜睡，直至昏迷，四肢瘫软，腱反射消失。昏迷一旦发生不易逆转。

２．呼吸功能抑制。呼吸浅慢，呈低换气状态，呼吸性酸中毒。

３．低体温。是黏液性水肿昏迷的标志和特点，出现最早而最易被忽视，体温多在３６℃以下，甚至低至２７℃以下。

４．心率缓慢，血压低，甚至休克。

５．急性尿潴留，麻痹性肠梗阻，出血倾向。

６．低血糖、低血钠和水中毒。

７．血清甲状腺激素水平明显减低。Ｔ３、Ｔ４、ｒＴ３、ＦＴ３、ＦＴ４降低，血清ＴＳＨ上升。

【治疗原则】

早期明确诊断，输注葡萄糖及生理盐水提高血糖、血钠水平，及时提高甲状腺激素水平和控制威胁生命的合并症。治疗要求达到以下目标：改善肺泡换气功能；恢复正常能量代谢；纠正肾上腺皮质功能不足；维持心血管功能；支持肌体防御功能。

【临床用药】

１．一般治疗

（１）供氧和辅助呼吸：使用面罩，间歇正压供氧。进行呼吸监测，如血气分析显示ＣＯ２潴留，低氧血症，应速行气管切开插管，使用呼吸机进行间歇正压呼吸，时间延迟可影响愈后。

（２）补充血容量，纠正低血糖：根据血糖减低情况，可首先静脉注射５０％葡萄糖４０～６０ｍｌ，然后静脉滴注１０％葡萄糖。低血糖不重者也可开始即给予１０％葡萄糖液。有吐、泻和失钠历史者可给予５％葡萄糖盐水，必要时给高张盐水，补液量根据液体损失量及血容量不足程度而定。

（３）积极治疗并发症和危象诱因：感染者应给以足够有效地抗生素，合并休克时除补液及给予肾上腺皮质激素外，还可输血、应用升压药，低钠者补钠。

（４）注意保暖。

（５）禁用镇静药。

２．药物作用原理及药物选择

（１）恢复正常能量代谢：主要给予Ｔ４和（或）Ｔ３。使用大剂量Ｔ４可提高患者的生存率。甲减患者早期从胃肠道或肌注给药影响吸收，故宜静脉给药。可先给予Ｔ４５００μｇ（或按体表面积每平方米３００μｇ计算），１次／ｄ，以后给予５０μｇ静注或１００μｇ口服维持。上述治疗一般在给药后６ｈ起作用，血Ｔ４浓度升高，Ｔ３浓度于第２～３ｄ接近正常，且作用平稳，不良反应少。Ｔ３作用迅速，但目前临床较少静脉制剂，主要通过胃管给药，剂量为１２．５～２５μｇ，每６ｈ１次，疗效持续时间短为其缺点。使用Ｔ３和（或）Ｔ４过程中宜进行心电监护，及时发现心率失常或其他心脏问题，予以恰当治疗。

（２）及早应用足量的肾上腺皮质激素：给予氢化可的松２５～１００ｍｇ加于葡萄糖溶液中静滴，每２４ｈ可给２００～３００ｍｇ，必要时可加量。甲泼尼龙４０～８０ｍｇ加于糖或盐水中静滴，每日３次。积极给予糖皮质激素治疗可补充机体肾上腺皮质激素的不足，纠正低血压、抗感染、退热，改善一般状况，保留钠及提高血糖水平，并可避免因给糖引起内源性胰岛素分泌，再度发生低血糖昏迷。

（３）促进排水，治疗水中毒：应用肾上腺皮质激素和甲状腺激素后，可是排水增加。可先用氢化可的松２５～５０ｍｇ或地塞米松１～５ｍｇ加于高张葡萄糖溶液４０ｍｌ中静脉缓慢注射。也可鼻饲可的松５０～１００ｍｇ或泼尼松１０～２０ｍｇ，以后每６ｈ１次，剂量减半。

３．垂体卒中型表现者，除应用肾上腺皮质激素外，有时需急诊手术以减低颅压和恢复视力。

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