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第五节 中枢神经细菌感染（第2页）

２．结核菌素皮肤试验常为阴性。

３．胸部Ｘ线片可以显示原发灶或粟粒状改变，但常是正常的。

４．ＣＴ扫描常显示脑水肿，且用静注对比剂脑膜可增强，也可看到任何伴发的梗死和结核病，ＣＴ扫描也可以正常，但是倦睡的患者静注造影剂后ＣＴ正常可以排除结核性脑膜炎。

５．脑脊液是最重要的诊断依据，如果临床特征和脑脊液改变提示而未找到抗酸杆菌，就应重复检查脑脊液，有必要复查多次。即是没见到抗酸杆菌，在肯定的细菌培养诊断之前就应开始治疗。应常规进行脑脊液培养，但是费时且常常没有结果。

６．结核菌培养并用显微镜检查其他体液的结核菌，如痰、晨尿、胃吸出物等。

７．结核接触史。

【治疗原则】

必须遵守早期、联用、适量、规律、全程的结核病化学药物治疗原则，另外必须首选血脑屏障良好的杀菌药物组成标准化疗方案。只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸染色阴性，亦应立即进行抗结核治疗。

【治疗方案】

１．抗结核治疗

（１）病初应合用三种抗结核药治疗１）利福平６００ｍｇ／ｄ，一次口服，儿童２０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），不良反应：发热、皮疹、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、血小板减少，早期常有肝脏酶的一过性增高，贴眼透镜可以变色，且唾液和尿液可变为橘红色。

２）吡嗪酰胺３０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），口服，不良反应：潮红、发热、恶心呕吐、荨麻疹、关节痛、肝炎和高尿酸血症。

３）异烟肼４００ｍｇ／ｄ，一次口服；儿童１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），不良反应：恶心呕吐、皮疹、关节痛、周围神经病、谵妄、精神病状态、癫痫、肝炎和糙皮病。

４）维生素Ｂ６常与异烟肼并用预防周围神经病，２０ｍｇ／ｄ，口服。

５）如果利福平引起不能忍受的不良反应，可用链霉素替代，１ｇ／ｄ，肌肉注射２０～４０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），如果发生肾损害必须减量。总之，应监控血清药物浓度。不良反应：皮疹、眩晕、耳鸣、耳聋、共济失调、肾毒性和重症肌无力变化。

（２）有时临床上用乙胺丁醇代替吡嗪酰胺，第１个月２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），之后１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），一次口服。不良反应：视物不清、视神经萎缩、周围神经病、肝炎及尿毒症。本药儿童禁用。

（３）２个月后，如果发现此分枝杆菌属对三种抗生素均敏感，应继续用利福平和异烟肼治疗７个月。

２．对症治疗。对病情严重、颅内压增高或已有脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者，宜加用糖皮质激素治疗。如有颅内压增高可选用渗透性利尿剂，如２０％甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质，保护肾脏和监测血浆渗透压。必要时行侧脑室穿刺引流术。

３．局部药物治疗。重症患者采用全身药物治疗的同时，辅以鞘内注射（将药液徐徐注入蛛网膜下腔的一种方法），可能减少脊腔内粘连性蛛网膜炎，例如用地塞米松５～１０ｍｇ、α－麋蛋白酶４０００Ｕ、透明质酸酶１５００Ｕ；每隔２～３ｄ１次，注药宜缓慢；症状消失后每周２次，体征消失后１～２周１次，直至脑脊液检查正常，但脑脊液压力较高的患者慎用此法。

４．脑积水的手术治疗。经内科治疗无效的慢性重症交通性脑积水或梗阻性脑积水，应适时采用手术治疗，交通性脑积水选用脑室心房分流术或脑室腹腔分流术，梗阻性脑积水选用脑室脑池分流术，可以缓解症状体征，改善神经功能症状。

５．视神经蛛网膜炎的手术治疗。视神经蛛网膜炎可使视力进行性下降，采用显微外科手术，松解粘连，可以恢复视力。

【注意事项】

１．肾衰竭患者链霉素剂量必须小。

２．皮质类固醇不应作常规应用。

３．接触者必须行结核菌普查。

４．手术治疗脑积水或治疗结核病引起的颅内高压。

５．临床可以出现结核瘤，如果已经出现，开始治疗甚至临床症状好转时其体积可能一过性增大。

布鲁杆菌病

布鲁杆菌病是人畜共患的自然疫源性疾病，由革兰阴性球杆菌引起，发生于密切接触感染的动物和尸体（牛、小羊、绵羊、骆驼）或饮污染的奶者。患者急性起病，表现为发热、不适和全身痛，亚急性和慢性阶段表现为昏睡、头痛、发热、肌病、厌食和体重减轻，神经系统并发症有：（１）亚急性脑膜脑炎，脑脊液淋巴细胞增多、蛋白增高，有时糖降低。

（２）急性或慢性细菌性脑膜炎。

（３）小脑综合征伴有或不伴颅神经受累。

（４）急性或亚急性脊髓炎。

（５）硬脊膜外脓肿。

（６）亚急性近端多运动神经根病及周围神经病伴脑脊液蛋白增高和淋巴细胞增多。

【诊断要点】

１．有牛、猪等家畜接触史。

２．急性起病，可有发热、头痛、畏寒、出汗、乏力等。

３．有神经系统受累表现。

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