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第四节 慢性心力衰竭（第1页）

概述】

心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ）指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏的严重阶段，其发病率高，５年生存率与恶性肿瘤相仿。

【临床表现】

主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性音，咯白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心、脑、肾脏器缺血和（或）淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。

若在慢性左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。

【检查】

（一）体格检查

１．患者常有活动后呼吸困难，重症有发绀、收缩压下降、脉快、四肢湿冷、多汗等。

２．通常在双侧肺底部可听到湿音，有时可闻及哮鸣音及干音。

３．右心衰竭时可出现颈静脉怒张或肝颈静脉反流阳性，淤血性肝脏肿大与压痛。胸腔积液通常为双侧，如为单侧，多累及右侧。并发心源性肝硬化时，则可见有腹腔积液，见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者。

４．对称性、凹陷性水肿，常见于身体下垂部位；可走动的患者，其心源性水肿最初常在傍晚时分出现于脚部或踝部，经一夜休息后消失，卧床患者发生在骶部，晚期水肿加重并影响全身，可累及上肢、胸壁和腹壁，尤其是外阴部位。

５．除基本心脏病的体征外，常发现心脏增大、奔马律、交替脉、相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。

（二）辅助检查

１．实验室检查

（１）肝功能：淤血性肝病时，可有血清清蛋白、转氨酶升高。

（２）血电解质测定：长期利尿治疗容易发生电解质紊乱，可见有低血钾、低血钠，这常是难治性心力衰竭的诱因。

２．特殊检查

（１）二维超声心动图及多普勒超声检查可用于以下几方面：①诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。②定量或定性房室内径，心脏几何开头、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜狭窄定量、关闭不全程度等，可测量左心室射血分数（ＬＶＥＦ）、左心室舒张末期容量（ＬＶＥＤＶ）和收缩末期容量（ＬＶＥＳＶ）。③区别舒张功能不全和收缩功能不全，ＬＶＥＦ＜４０％为左心室收缩功能不全，ＬＶＥＦ还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。

④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判断收缩功能和预后的最价值的指标，左心室收缩末期容量指数（ＬＶＥＳＶＩ＝ＬＶＥＳＶ／表面面积）达４５ｍｌ／ｍ２的冠心病患者，其死亡率增加３倍。⑤为评价治疗效果提供客观指标。

（２）核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左心室容量、ＬＶＥＦ及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

（３）Ｘ线胸片：可提示有心脏增大、肺淤血、肺水肿等以及原有肺部疾病的征象。

（４）心电图：心力衰竭本身无特异性心电图改变，但可提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心率失常的证据。

【诊断常规】

（一）诊断要点

１．根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和（或）有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。

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