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第四节 糖尿病酮症酸中毒（第1页）

概述】

２０％新发糖尿病是以糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）就诊。已知患有糖尿病的患者发生酮症酸中毒的刺激因素包括感染、胰岛素应用依从性差、心肌梗死和胃肠道出血。ＤＫＡ的症状：包括多尿、烦渴多饮、疲乏、恶心和呕吐，进展１～２ｄ。２５％的患者以腹痛为主要症状。

【诊断标准】

１．血糖大于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。

２．血ｐＨ小于７．３５。

３．阴离子间隙增大。

４．血尿酮体阳性。

５．血清有效胶体渗透压的测定。

６．血清有效胶体渗透压＝２（Ｋ＋＋Ｎａ＋）＋ＢＵＮ＋ＧＬＵ钾和钠的两倍是因为还要包括它们的等量的阴离子。尿素因能自由进入细胞，因而不包括在公式中。诊断高渗的标准是渗透压大于３２０ｍｍｏｌ／Ｌ。

【治疗原则】

治疗目标主要是恢复糖、脂肪正常代谢，使病死率降至最低。治疗原则立即补充胰岛素，补液、补钾，消除诱因。

【药物治疗】

１．补液治疗。糖尿病酮症患者普遍存在脱水，应按血糖升高的程度对实际测定的血清钠进行纠正，有助于判断脱水的情况。当血糖升高时，水从细胞内向外和血管内运动，使血钠稀释。纠正公式如下：

纠正血清钠＝实测（Ｎａ＋）＋１．６×［血糖浓度（ｍｍｏｌ／Ｌ）－５．５］／５．５酮症酸中毒时，测出的血清钠常轻度降低，纠正后血清钠常有轻度降低，纠正后常在正常上限，这说明钠水成比例丢失；纠正后血清钠升高说明有较大的自由水丢失，细胞内有脱水。在应用胰岛素降低血糖后水从血管内向细胞内运动，应警惕引起低血压和休克。

液体治疗原则和方法：

儿童糖尿病酮症酸中毒的液体治疗：包括三个部分：纠正脱水、维持需要、补充继续丢失的水分。液体治疗应在３６ｈ内完成体液平衡，最快不宜少于２４ｈ。过快纠正血清渗透压会使水从细胞外向内转移，易诱发脑水肿。开始治疗应该使用等渗盐水，血糖浓度在３６～４８ｈ内在１１～１７ｍｍｏｌ，血糖降低的速度应限制在５～８ｍｍｏｌ／ｈ。

成人糖尿病酮症酸中毒的液体治疗：液体治疗首要目的是恢复循环血量，防止并纠正大脑、冠状动脉及肾脏的低灌注。液体以等渗为好，开始３０～６０ｍｉｎ补充１０００ｍｌ，以后每小时补充１０００ｍｌ。对脱水达１０％或有低血压的患者应快速扩容，可选用血浆。

液体治疗第二个目标是补充总体液丢失，包括细胞内丢失的液体。由于水丢失多于钠丢失，应使用０．４５％盐水，病情轻者可６～８ｈ补足。每１～２ｈ估计液体出入量，了解液体平衡。尿量可保持在１００～３００ｍｌ／ｈ，直到血糖降低至１４ｍｍｏｌ／Ｌ。另外经常检查血钠，以确保随血糖降低，血钠升高。如血糖降低血钠不升高，一定是水给予太多，将增加脑水肿的危险。相反，当实测或纠正过的血钠≥１５０ｍｍｏｌ／Ｌ，说明自由水不足，需补充低渗液。

２．胰岛素的应用法则和方法。目前糖尿病酮症酸中毒治疗广泛使用小剂量胰岛素。其理由是：①正常人空腹及餐后分泌的胰岛素的平均量是１Ｕ／ｈ。②每小时每千克体重使用０．１Ｕ胰岛素，血循环中胰岛素浓度可达１００～２００μＵ／ｍｌ，这一浓度已足使胰岛素受体饱和。

胰岛素治疗与补液治疗同时进行，对于中毒以上的ＤＫＡ，一旦诊断，首选静脉持续数株胰岛素方案。如果血钾浓度＞３．３ｍＥｑ／Ｌ，可先给予正规胰岛素，按０．１５Ｕ／ｋｇ体重的剂量一次性静脉冲击，然后再持续进行正规胰岛素０．１Ｕ／（ｋｇ·ｈ）（５～７Ｕ／ｈ成人）静脉滴注。儿童ＤＫＡ患者中，仅推荐使用０．１Ｕ／（ｋｇ·ｈ）持续静脉滴注正规胰岛素治疗方案，而不推荐首次静脉胰岛素冲击治疗方案。小剂量胰岛素通常可以使血浆葡萄糖浓度以５０～７０ｍｇ／（ｄｌ·ｈ）速度下降，胰岛素治疗１小时，如果血浆葡萄糖浓度不能下降５０ｍｇ／ｄｌ，则需重新评价脱水程度，如果补液量充足，可加倍每小时胰岛素输注剂量，直至血浆葡萄糖浓度以５０～７０ｍｇ／（ｄｌ·ｈ）下降。

下列情况下胰岛素用量减半：显著消瘦严重营养不良、对胰岛素低血糖敏感的老年人、血糖浓度小于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ。

血糖值低于１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ时，应持续静滴胰岛素，但液体应改为５％～１０％葡萄糖以避免低血糖。

３．钾的补充原则与方法

（１）糖尿病酮症酸中毒时总有钾的缺乏，一般缺乏量为３～５ｍｍｏｌ／ｋｇ。

（２）尽管患者入院时血清钾正常或增高。

（３）血钾随胰岛素开始作用而降低，因此开始补充胰岛素就应开始补钾，除非开始治疗时血钾大于６．０ｍｍｌ／Ｌ，或者经导尿证实无尿。

（４）治疗开始补钾速度１０～３０ｍｍｏｌ／ｈ，开始治疗时血钾越低，滴注速度可以越快，应用碳酸氢钠后应加快补钾速度。

（５）补钾目的是维持血钾浓度大于３．５ｍｍｏｌ／Ｌ。

（６）开始补钾主要用氯化钾，此后可用磷酸钾减少氯的负荷。

４．碳酸氢钠。碳酸氢钠在糖尿病酮症酸中毒时应用一直存在争论，应用碳酸氢钠可造成不利影响包括：（１）应用碳酸氢钠后产生ＣＯ２弥散进入细胞降低细胞内ｐＨ。

（２）ＣＯ２弥散进入颅内引起中枢神经系统酸中毒。

（３）碳酸氢钠使氧离曲线左移而使组织缺氧。

（４）碳酸氢钠加重高渗与钠负荷。

（５）碳酸氢钠加重低血钾。

（６）酮体生成抑制后，体内已生成的酮体的一部分重新生成碳酸氢钠产生碱血症。

鉴于上述原因，目前主张当血ｐＨ大于７．１时，不需要碳酸氢钠治疗。即使血ｐＨ小于７．１，也没有使用碳酸氢钠治疗的肯定指征，ｐＨ在７．１～６．９的严重酮症酸中毒，是否使用碳酸氢钠对患者预后没有差别。其使用指征：并发乳酸性酸中毒或威胁生命的高血钾；严重酸中毒，经积极补充血容量后，仍存在低血压；严重酸中毒引起肺水肿，并发严重的高氯性酸中毒。

碳酸氢钠用法：１０～１００ｍｌ碳酸氢钠加入２５０～１０００ｍｌ的０．４５％盐水中，３０～６０ｍｉｎ滴完，每５０～１００ｍｌ检测１次动脉血ｐＨ；治疗持续至ｐＨ达７．１为止；为防止低血钾，每应用１次碳酸氢钠同时加用１０ｍｌ氯化钾。

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