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第三节 慢性肾衰竭（第2页）

热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于１２５～１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ）。

其他营养素：各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在８００ｍｇ／ｄ以下（最佳入量为５００ｍｇ／ｄ）。

Ｂ．透析前糖尿病肾病患者

蛋白入量：从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量０．８ｇ／（ｋｇ·ｄ）。从ＧＦＲ下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ），并可同时补充复方—氨基酸制剂０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

热量摄入：实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与前述非糖尿病患者相似，但是肥胖的２型糖尿病患者需适当限制热量（仅占总热量的１０％左右）及脂肪入量（仅占总热量的３０％左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。

其他营养素：与非糖尿病ＣＫＤ患者要求相同。

Ｃ．血液透析和腹膜透析患者

维持血液透析患者推荐蛋白入量为１．２ｇ／（ｋｇ·ｄ），当患者合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至１．３ｇ／（ｋｇ·ｄ）；维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量１．２～１．３ｇ／（ｋｇ·ｄ）。５０％饮食蛋白应为高生物价蛋白。可同时补充复方—氨基酸制剂０．０７５～０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。

热量摄入推荐１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ），６０岁以上活动量较小、营养状态良好者，可减少至１２５～１４６ｋＪ／（ｋｇ·ｄ）。患者需同时供给各种维生素、叶酸和铁。

３）实施低蛋白饮食治疗时对患者的监测：在实施低蛋白饮食治疗时，必须对患者治疗顺从性和营养状况进行密切监测，以防营养不良的发生。

Ａ．饮食治疗顺从性的监测。①蛋白入量监测。测定２４ｈ尿尿素排泄量，腹膜透析患者还应监测２４ｈ腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量（ｐｒｏｔｅｉｎｎｉｔｒｏｇｅｎａｐｐｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ＰＮＲ）或蛋白分解代谢率（ｐｒｏｔｅｉｎｃａｔａｂｏｌｉｃｒａｔｅ，ＰＣＲ），在氮平衡的情况下，其值应与蛋白入量相等。②热量摄入监测。根据患者３ｄ饮食记录，来计算患者实际摄入热量。

Ｂ．患者营养状态的评估：ＣＫＤ患者从ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ起即易发生营养不良，故应从此开始对患者营养状态进行监测，对患者实施低蛋白饮食后，更应规律地监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测１次，而后每２～３月监测１次。

需应用下列多种方法检测：然后进行综合分析，才能对患者营养状态作出客观评估。

①人体测量。包括体重指数（ＢＭＩ）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。②生化指标。包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。③主观综合营养评估（ＳＧＡ），即医生通过对病史的了解，如体重的变化，消化道症状及体重的结果（如皮下脂肪、肌肉萎缩、水肿和腹水等）从而判定患者的营养等级。

（２）控制系统血压及肾小球内高压：全身性高血压和肾小球内高压均可促使肾小球硬化，必须严格控制。首选ＡＣＥＩ（如依那普利、卡托普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ，如洛沙坦、缬沙坦），原因为，①降低全身血压可部分降低肾小球内压力。②逆转血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的血管收缩作用，降低肾小球内压力。③抑制肾小球内转化生长因子β、血小板源性生长因子等的释放，从而减少细胞外基质的产生，减轻肾小球硬化和间质纤维化。④直接改善肾小球滤过膜的选择性，减少蛋白尿。⑤改善胰岛素抵抗。应用ＡＣＥＩ类药物宜从小剂量开始，特别是老年人，在监测血压、血肌酐、血钾情况下逐渐加大剂量。

常用ＡＣＥＩ类药物见表６－１。

表６－１　常用ＡＣＥＩ药物一览表种类　　名称代谢途径半衰期每日剂量每日服用次数

巯基类

卡托普利ｃａｐｔｏｐｒｉｌ肠、肾２ｈ２５～１００ｍｇ２阿拉普利ａｌａｃｅｐｒｉｌ肾２５～１００ｍｇ１佐芬普利ｚａｆｅｎｏｐｒｉｌ肝５～１０ｍｇ１羧基类

依那普利ｅｎａｌａｐｒｉｌ肾１１ｈ５～４０ｍｇ１贝那普利ｂｅｎａｚａｐｒｉｌ肾、肝５～２０ｍｇ１赖诺普利ｌｉｓｉｎｏｐｒｉｌ肾１２．６ｈ１０～８０ｍｇ１雷米普利ｒａｍｉｐｒｉｌ肾１０．８ｈ２．５～１０ｍｇ１瞵基类

福辛普利ｆｏｓｉｎｏｐｒｉｌ肝、肠、肾５～４０ｍｇ１１）现在观点认为除非出现体位性低血压，血压越低，生活质量越高。

２）血肌酐。血肌酐在２６５μｍｏｌ／Ｌ以下应用ＡＣＥＩ比较安全，对于Ｓｃｒ超过３５４～４４３μｍｏｌ／Ｌ的患者不应使用ＡＣＥＩ。

３）血钾。部分患者应用ＡＣＥＩ过程中出现血钾升高，当血钾水平超过５ｍｍｏｌ／Ｌ时应避免使用。

在以下情况应用ＡＣＥＩ应慎重：１）肾动脉狭窄患者由于肾动脉机械性狭窄，ＡＣＥＩ扩张出球小动脉的同时，入球小动脉不能代偿性扩张，ＧＦＲ下降可能十分明显，甚至出现急性肾衰竭。

２）血容量不足时ＲＡＳ和交感神经高度兴奋，ＡＣＥＩ抑制ＲＡＳ后，交感神经仍然可以维持对入球小动脉收缩，ＧＦＲ下降明显，尤见于在心力衰竭使用大剂量利尿剂后。

３）避免ＡＣＥＩ与非甾体类抗炎药合用：应用非甾体类抗炎药时，前列腺素系统被阻断，对抗血管紧张素Ⅱ的作用完全消失，ＲＡＳ成为维持肾脏滤过的主要因素，一旦ＲＡＳ被阻断，ＧＦＲ会明显降低。

４）临床应用ＡＣＥＩ１周即应监测Ｓｃｒ水平，当Ｓｃｒ上升不超过５０％，且不停药２周内复原者为正常反应，可不停药；当Ｓｃｒ上升超过５０％服药２周未见下降为异常反应，应停用。在解除血容量不足，除外肾动脉狭窄后Ｓｃｒ水平有所下降可以重新应用ＡＣＥＩ，否则肾功能会加速恶化。长期使用ＡＣＥＩ过程中Ｓｃｒ缓慢升高超过４～５ｍｇ／ｄｌ仍应继续应用，因为停药后Ｓｃｒ不会降低，血压却可能迅速升高。

应用ＡＣＥＩ时出现干咳，与非选择性抑制ＲＡＳ、引起一些激肽类和Ｐ物质增加有关。换用另一种ＡＣＥＩ无效，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。

ＡＲＢ的应用近来引起了人们的广泛兴趣。ＡＣＥＩ与ＡＲＢ相比较：①ＡＣＥ不是整个ＲＡＳ的限速酶，并且血管紧张素还可通过非ＡＣＥ途径转化而来，因此ＡＣＥＩ不能彻底阻断ＲＡＳ，而ＡＲＢ从受体水平阻断血管紧张素Ⅱ的作用。②因ＡＣＥ除催化血管紧张素Ⅱ产生以外，还参与许多活性物质如缓激肽、Ｐ物质、神经激肽及多种促性腺激素的作用，因此使用ＡＣＥＩ后可能会出现一些不良反应，主要是干咳，而ＡＲＢ不良反应少。③应用ＡＣＥＩ使ＡｎｇⅡ水平下降，对ＡｎｇⅡ１型和２型受体的刺激都减少，而２型受体具有对抗１型受体效应，如降血压、抗增殖作用，而ＡＲＢ只阻断１型受体。

目前临床上常用的ＡＲＢ有氯沙坦（Ｌｏｓａｒｔａｎ）、缬沙坦（Ｖａｌｓａｒｔａｎ）和依贝沙坦（ｉｒｂａｓａｒｔａｎ）等。氯沙坦还可促进尿酸排出，有一定的降尿酸的作用。

１．并发症的治疗

（１）水、电解质及酸碱失衡

１）钠、水失调。水肿患者限制盐和水的摄入，试用呋塞米２０ｍｇ，３次／ｄ。伴有稀释性低钠血症时钠水摄入需要严格限制，按前一日尿量再加５００ｍｌ计算。常规处理无效时应积极透析治疗。

２）高钾血症。应及时寻找并去除病因，如酸中毒、药物（ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、含钾药物及保钾利尿药等）、输入库存血、食物摄入过多。当血钾＞６．５ｍｍｏｌ／Ｌ应给予积极处理：①１０％葡萄糖酸钙２０ｍｌ稀释后缓慢静注。②５％碳酸氢钠１００ｍｌ静脉推注。

③５０％葡萄糖５０～１００ｍｌ加普通胰岛素６～１２Ｕ静脉注射。

④经上述处理后，应即行透析治疗。

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