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第六节 帕金森病（第2页）

３．（继发性）帕金森综合征。有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及一氧化碳中毒等。①药物或中毒性。一氧化碳和锰较为多见。神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、甲氧氯普胺、ａ－甲基多巴、锂、氟桂利嗪等可导致可逆性帕金森综合征，发生于治疗后或停药后数月。②血管性。多有动脉硬化或高血压病史，ＣＴ可见多发性腔隙性梗死，临床表现以步态障碍为突出，可有锥体束征、假性延髓性麻痹和痴呆，震颤和运动减少则少见。③脑炎。继发于甲型脑炎的帕金森综合征，目前已罕见。乙型脑炎、病毒型脑炎恢复期中，偶见帕金森综合征的表现，但一般症状轻微，无进行性加重。

４．变性（遗传）性帕金森综合征（１）弥散性路易体病（ｄｉｆｆｕｓｅＬｅｗｙｂｏｄｙｄｉｓｅａｓｅ，ＤＬＢＤ）：多见于６０～８０岁，以痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆最早出现，进展迅速，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳，但对其不良反应极敏感。

（２）肝豆状核变性：可引起帕金森综合征。青少年期发病，可有一侧或两侧上肢粗大震颤，随意运动时加重，静止时减轻；以及肌强直、动作缓慢或不自主运动等。但患者有肝损害和角膜Ｋ－Ｆ环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加等。

（３）亨廷顿（Ｈｕｎｔｌｉｌｇｔｏｎ）病：如患者运动障碍以肌强直、运动减少为主，易被误认为ＰＤ，根据家族史或伴痴呆可资鉴别，遗传学检查可以确诊。

５．帕金森叠加综合征

（１）多系统萎缩（ＭＳＡ）：病变累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可有帕金森病样症状，多数患者对左旋多巴不敏感。包括：①纹状体黑质变性（ＳＮＤ）。中老年发病，表现运动迟缓和肌强直，震颤不明显，可有锥体系、小脑和自主神经症状。②Ｓｈｙ－Ｄｒａｇｅｒ综合征（ＳＤＳ）。自主神经症状突出，表现直立性低血压、无汗、排尿障碍和阳痿等，以及锥体束、下运动神经元和小脑功能缺陷体征等，左旋多巴无效。③橄榄脑桥小脑萎缩（ＯＰＣＡ）。小脑及锥体系症状突出，ＭＲＩ显示小脑和脑干萎缩。

（２）进行性核上性麻痹（ＰＳＰ）：表现步态不稳、平衡障碍、构音障碍、核上性眼肌麻痹、运动迟缓和肌强直，震颤不明显；常伴额颞痴呆、假性延髓性麻痹、构音障碍及锥体束征，对左旋多巴反应差。

（３）皮质基底节变性（ＣＢＧＤ）：除表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等，尚可有皮质复合感觉缺失、一侧肢体失用和失语等皮质损害症状，左旋多巴治疗无效。

【治疗常规】

目前尚无终止本病进展的疗法，但已有多种药物可减轻症状，提高工作和生活能力。由于需要长期治疗，故应对药物的耐药性、不良反应以及应用递质替代疗法后，发生的受体功能改变现象应认真考虑。疾病早期无需特殊治疗，鼓励患者进行适度的活动和体育锻炼，若疾病影响患者的日常生活和工作能力则需药物治疗。

１．药物治疗。是ＰＤ最主要的治疗方法。患者对药物敏感性和不良反应的个体差异较大，要因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量到疗效最佳而不良反应较小，以此量作为维持量。切忌盲目加量或突然停药。

（１）抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤突出且年龄较轻的患者。但药物不能阻止病情发展，需要终生服药。常用药物有：①苯海索。１～２ｍｇ口服，每日３次。②开马君（Ｋｅｍａｄｒｉｎ）。２．５ｍｇ口服，每日３次，逐渐增至每日２０～３０ｍｇ。其他如苯托品（ｂｅｎｚｔｒｏｐｉｎｅ）、环戊丙醇（ｃｙｃｒｉｍｉｎｅ）、安克痉（ａｋｉｎｅｔｏｎ）等，作用均与苯海索相似。主要不良反应包括口干、瞳孔散大、便秘和尿潴留，严重者有幻觉、谵妄。青光眼及前列腺肥大患者禁用；老年患者可影响记忆功能，应慎用。

（２）金刚烷胺（ａｍａｎｔａｄｉｎｅ）：可促进神经末梢释放ＤＡ，减少ＤＡ再摄取，对ＰＤ所有症状如运动减少、强直和震颤等均能减轻，起效快，不良反应少，但疗效不如左旋多巴。可单独或与抗胆碱能药合用，适于治疗早期轻症患者。１００ｍｇ口服，每日２次，不宜超过每日３００ｍｇ。不良反应有口渴、失眠、意识模糊、下肢水肿和心律失常等。剂量过大可致抽搐。美金刚烷（ｍｅｍａｆｌｔｉｒｌｅ）为金刚烷胺的衍生物，也可治疗ＰＤ。

（３）左旋多巴（Ｌ－Ｄｏｐａ）及复方左旋多巴：Ｌ－Ｄｏｐａ是治疗ＰＤ最有效的药物或金指标，可改善ＰＤ患者的所有临床症状。

多巴胺疗法最佳用药时机仍有争议，用药数年后出现药效波动可以特别严重和难以处理。尽可能推迟用药时间、应用小剂量、与ＤＡ受体激动剂合用。为增强疗效和减少外周不良反应，将Ｌ－Ｄｏｐａ与外周多巴脱羧酶抑制剂（ＤＣＩ）制成复方ＬＤｏｐａ，用量较Ｌ－Ｄｏｐａ减少３／４。

复方Ｌ－Ｄｏｐａ常用：①标准剂。如美多巴（Ｍａｄｏｐａｒ）和帕金宁（Ｓｉｎｅｍｅｔ），分别由Ｌ－Ｄｏｐａ加苄丝肼或卡比多巴组成，常规选用此剂型治疗，开始时６２．５ｍｇ（１／４片），每日２～３次，可视症状控制情况增至１２５ｍｇ，每日２～３次；最大不应超过２５０ｍｇ，每日３～４次；空腹用药效好，餐前１小时或餐后２ｈ服用（中性氨基酸影响Ｌ－Ｄｏｐａ在小肠吸收和阻碍通过血脑屏障）。②控释剂。如息宁控释片（ＳｉｎｅｍｅｔＣＲ）优点是有效血药浓度较稳定，作用时间较长，有利于控制症状波动，可减少每日服药次数；缺点为生物利用度较低，起效缓慢，标准剂转换为控释剂时应相应增加每日剂量并提前服用。③水溶剂。为弥散型美多巴（Ｍａｄｏｐａｒｄｉｓｐｅｒｓｉｂｌｅ），吸收迅速，起效快（约１０ｍｉｎ），作用维持时间与标准剂基本相同。适用于吞咽障碍、清晨不能运动、“开”期延迟、下午“关闭”状态。Ｌ－Ｄｏｐａ类药物在闭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用。用药应从小剂量开始，根据病情逐渐增至最低有效维持量。

长期（５～１２年）服用Ｌ－Ｄｏｐａ主要并发症包括症状波动、异动症和精神症状等。

１）症状波动（ｍｏｔｏｒｆｌｕｃｔｕａｔｉｏｎ）包括两种形式。①疗效减退（ｗｅａｒｉｎｇ－ｏｆｆ）或剂末恶化（ｅｎｄｏｆｄｏｓｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎ）。每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量或改用缓释剂等。②开关现象（ｏｎ－ｏｆｆｐｈｅｎｍｅｎｏｎ）。症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴异动症，多见于病情严重者，与服药时间、血药浓度无关，处理较困难，可试用ＤＡ受体激动剂或息宁控释片（ＳｉｎｅｍｅｔＣＲ）可改善症状。

２）异动症又称运动障碍（ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ），表现舞蹈症或手足徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：①剂峰运动障碍（ｐｅａｋ－ｄｏｓｅｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ）。出现在血药浓度高峰期（用药１～２ｈ），与用药过量或ＤＡ受体超敏有关，减少Ｌ－Ｄｏｐａ单次剂量可缓解，晚期患者需加ＤＡ受体激动剂。②双相运动障碍（ｂｉｐｈａｓｉｃｄｙｓｋｎｅｓｉａ）。剂初和剂末均可出现，机理不清。可用弥散型美多巴、增加服药次数或加用ＤＡ受体激动剂。③肌张力障碍（ｄｙｓｔｏ－ｎｉａ）。表现足或小腿痛性痉挛，多发生于清晨服药前，可在睡前服用息宁控释片或长效ＤＡ受体激动剂控释片，或起床前服用弥散型美多巴。

３）精神症状。表现形式多样，如生动梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。减少药物剂量仍无效时加用抗精神病药物氯氮平（ｃｌｏｚａｐｉｎｅ）治疗，该药还有直接改善运动障碍的作用。

（４）ＤＡ受体激动剂：此类药物直接作用于纹状体上的多巴胺受体而起到治疗作用，可与左旋多巴合用或在左旋多巴失效时应用。常用药物：①培高利特（Ｐｅｒｇｏｌｉｄｅ）。一般有效剂量每日０．３７５～１．５ｍｇ，最大不超过每日２．０ｍｇ。②溴隐亭（ｂｒｏｍｏｃｒｉｐｔｉｎｅ）。开始每日０．６２５ｍｇ，每隔３～５ｄ增加０．６２５ｍｇ，通常治疗剂量每日７．５～１５ｍｇ，分３次服，不良反应与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史患者禁用，近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等是相对禁忌证。③新型ＤＡ受体激动剂。派拉米苏（Ｐｒａｍｉｐｅｘｏｌｅ）０．１２５ｍｇ，每日３次，逐渐加量至０．５～１．０ｍｇ，每日３次和罗吡尼洛（Ｒｏｐｉｎｉｒｏｌｅ）０．２５ｍｇ，每日３次，逐渐加量至２～４ｍｇ，每日３次，均不是麦角衍生物，用于早期或进展期帕金森病，症状波动和运动障碍发生率低。

（５）单胺氧化酶Ｂ（ＭＡＯ－Ｂ）抑制剂：可阻止ＤＡ降解，增加脑内ＤＡ含量。与复方Ｌ－Ｄｏｐａ合用有协同作用，减少约１／４的Ｌ－Ｄｏｐａ用量，能延缓开关现象出现，可维持轻症患者。

常用思吉宁（ｓｅｌｅｇｉｌｉｎｅ）即丙炔苯丙胺（ｄｅｐｒｅｎｙｌ）２．５～５ｍｇ，每日２次，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。不良反应有口干、恶心和体位性低血压等，胃溃疡患者慎用。该药与维生素Ｅ合用，被称为经典的ＤＡＴＡＴＯＰ方案。

（６）儿茶酚—氧位—甲基转移酶（ＣＯＭＴ）抑制剂：通过抑制Ｌ－Ｄｏｐａ在外周代谢，维持Ｌ－Ｄｏｐａ血浆浓度稳定，加速通过血脑屏障，增加脑内ＤＡ含量。与美多巴或息宁合用可增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。①托可朋（ｔｏｌｃａｐｏｎｅ），１００～２００ｍｇ口服，每日３次，不良反应有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏毒副作用。②恩他可朋（ｅｎｔａｃ－ａｐｏｎｅ），２００ｍｇ口服，每日５次为宜。

（７）中药或针灸对ＰＤ治疗有一定的辅佐作用，需与西药合用，单用疗效不理想。

２．外科治疗。适用于药物治疗无效、不能耐受或出现异动症的患者，不是对所有患者有效。手术可改善症状，但术后仍继续服药，故不能作为首选。目前手术方法有：①苍白球或丘脑底核毁损或切除术。②脑深部电刺激（ＤＢＳ）。③细胞移植术。

３．康复治疗。对改善ＰＤ症状有一定作用。对患者进行语言、进食、走路及日常生活训练和指导，可改善生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症。康复治疗包括语音及语调训练，面部肌肉的锻炼，手、四肢及躯干的锻炼、松弛呼吸肌的锻炼等。

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